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Sobre el libro DSM-5, hay un interesante debate en torno a él. Se trata de un manual sobre trastornos mentales, tan influyente que la próxima vez que vaya a una consulta seguramente el especialista usará las categorías de ese libro para decirle qué le ocurre. A partir del lanzamiento de la quinta versión del DSM los psicólogos Danilo Sanhueza y Álvaro Jiménez abordan el encendido debate sobre qué es normal y cómo clasificar lo patológico. Describen también cómo presionan las aseguradoras y los laboratorios, pues nunca hay que olvidar que aquello que se considere enfermedad tendrá que ser cubierto por algún sistema y medicado de alguna forma. Es decir, hay mucho dinero en juego.

Históricamente, el DSM se había basado en la existencia de clases (o categorías) distinguibles entre sí. Dicho de manera simple, se supone que cada enfermedad es una especie distinta de las otras. Sin embargo, es bastante frecuente que los pacientes presenten síntomas que corresponden a más de un diagnóstico al momento de la evaluación clínica, o bien que en distintos momentos de sus vidas puedan presentar síntomas de cuadros distintos. En este sentido, el gran defecto de la perspectiva “categorial” que caracteriza especialmente a las dos últimas versiones del DSM, es que por el tipo de descripción que realiza permite que con mucha frecuencia se superpongan categorías distintas. En medicina este problema se conoce con el nombre de “comorbilidad”, una noción que en psiquiatría plantea una serie de dificultades, puesto que la enfermedad mental se confunde con la subjetividad misma del paciente.

Una buena parte de este problema se debía a la utilización del “criterio multiaxial”. Este criterio implica que el diagnóstico se emite por la combinación de varios ejes de observación (por ejemplo, el Eje I describía un conjunto de síndromes clínicos, como la psicosis, depresión o trastornos ansiosos, mientras que el Eje II describía una serie de trastornos de personalidad y al retardo mental), resultando una superposición de diagnósticos. Sin embargo, la última generación de investigación en genética y neurociencias ha demostrado que no existe evidencia suficiente que respalde esta división estricta en categorías de los trastornos mentales. De este modo, en los últimos años ha ido ganando fuerza la visión dimensional, que en lugar de proponer clases diagnósticas como si fueran compartimentos estancos, plantea la existencia de continuidad entre los desórdenes mentales. El supuesto es que entre un enfermo mental y una persona sana no habría sino diferencias de grado de ciertos rasgos psicológicos que han devenido muy rígidos o discapacitantes.

En síntesis, cuando en su primera y segunda edición el DSM estuvo inspirado por las ideas de Sigmund Freud y el psicoanálisis (los trastornos mentales como el producto de conflictos entre instancias psíquicas), el problema que se planteó fue que un paciente podía recibir diagnósticos distintos en función de los mismos síntomas. Luego, en la tercera y la cuarta el DSM reflejó las ideas del psiquiatra Emil Kraepelin que finalmente condujeron a la falacia categorial y al problema de la comorbilidad.

En el contexto de este debate, la APA creó el año 2007 un comité para la revisión y redacción de una nueva edición del DSM. Cada vez que ello ocurre se comisiona un grupo de expertos denominado “task force” (término originalmente de uso militar y que significa “fuerza de tarea”), que en esta ocasión fue presidido por el psiquiatra David Kupfer de la Universidad de Pittsburg. Esta comisión asumió la ardua tarea de llevar el diagnóstico clínico hacia una lógica dimensional. Seis años después del origen de esta cruzada al interior del campo psiquiátrico, ¿cuál es el resultado?… ¡Enhorabuena! En el DSM-5 el problema del solapamiento entre Ejes ha sido aparentemente resuelto ¿Y cómo? Simplemente abandonando el sistema multiaxial, fusionando algunos Ejes, pero manteniendo casi inalterada la lógica categorial de las versiones anteriores… ¡Plop!

Así, se volvió de conocimiento público el fracaso que ya había sido admitido por los mismos miembros de la task force: el cambio de una lógica categorial a una dimensional no sería viable por el momento, y lo único posible sería entregar una versión de transición que combina modelo categorial y (semi) dimensional. De hecho, solo en un par de enfermedades se propuso un modelo de continuo. Por ejemplo, se reemplazan tres diagnósticos de autismo (“Autismo”, “Asperger” y “Trastorno permanente del desarrollo”) por  el diagnóstico de “Trastorno del Espectro Autista”.

En reacción a este fracaso, el National Institue of Mental Health (NIMH), una de las instituciones de investigación en Salud Mental más importantes de Estados Unidos (y por lo tanto, del mundo) y quien además fuera parte integrante de la redacción del DSM-5, se “descolgó” del proyecto y del camino adoptado por la APA. ¿Por qué? Dicha institución había desembolsado varios millones de dólares para financiar investigación basada en dimensiones… ¡y no en categorías!

Así, a través de su proyecto “Research Domain Criteria”, el NIMH buscará transformar el diagnóstico clínico para fundar un nuevo sistema de clasificación. El énfasis estará puesto en demostrar que los trastornos mentales son trastornos biológicos que involucran circuitos cerebrales y combinaciones genéticas específicas, es decir, no serían otra cosa que la desregulación de procesos normales.

De este recorrido surge el principal proyecto alternativo al DSM: la construcción de una nueva arquitectura clasificatoria basada no solo en síntomas, sino en “biomarcadores” (por ejemplo, un patrón de actividad neuronal en una determinada zona cerebral, niveles de moléculas específicas en la sangre o una secuencia genética determinada que darían cuenta de “endofenotipos” particulares). El nuevo horizonte entonces es una psiquiatría basada en la genética y las neurociencias siguiendo el modelo de la reciente investigación biomédica en torno al cáncer.

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