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Rueda de prensa con motivo del 23 Congreso de la ECNP, 29 de agosto 2010, Amsterdam (Países bajos)

La incidencia de los trastornos psicóticos varía considerablemente entre los lugares y grupos demográficos, así como los síntomas, el curso y respuesta al tratamiento entre los individuos.  Las altas tasas de esquizofrenia en  grandes ciudades, y entre los inmigrantes, los consumidores de cannabis, y las personas traumatizadas reflejan la influencia causal de las exposiciones ambientales. Esto, en combinación con el progreso en el área de la genética molecular, ha generado interés en modelos más complicados de la etiología de la esquizofrenia que plantean de forma explícita las interacciones genético-ambientales.

Desentrañar las causas de los trastornos psicóticos

La esquizofrenia y otros trastornos psicóticos tienen una etiología compleja. La investigación ha tratado de determinar el papel de determinadas variables biológicas, como los cambios genéticos y factores bioquímicos y cambios sutiles en la morfología del cerebro. La vulnerabilidad genética en la esquizofrenia es compartida en parte con el  trastorno bipolar y descubrimientos recientes de genética molecular indican también una superposición con los trastornos del desarrollo como el autismo (Van Os y Kapur, 2009).  De acuerdo con estudios de gemelos y familias, más de la mitad de la vulnerabilidad para la esquizofrenia es de origen genético. Sin embargo, los intentos de descubrir los genes que se relacionan directamente con el trastorno psicótico han sido a menudo frustrantes y decepcionantes, a pesar de las enormes inversiones, la identificación de las variantes genéticas moleculares genéticos subyacentes en la esquizofrenia ha demostrado ser extremadamente difícil.  Esta dificultad se debe principalmente al fenómeno de la interacción entre genes y ambiente, que se define como el control genético de la sensibilidad al  ambiente.

Resultados emocionantes en otras áreas de la psiquiatría han motivado a los investigadores a dirigir su atención a una mejor comprensión de las formas complejas en que los factores genéticos interactúan con factores no genéticos para producir psicosis. Factores biológicos de vulnerabilidad con una base genética  interactúan con los complejos factores de vulnerabilidad física, psicológica y ambiental. Conceptualizado en un modelo, la interacción genético-ambiental propone que los genes influyen en el riesgo frente a la esquizofrenia, pero no pueden hacerlo directamente (el modelo dominante hasta hace poco), pero indirectamente haciendo a los individuos más sensibles a los efectos causales de factores de riesgo ambiental.

El enfoque de la «interacción genotipo x, medio» se diferencia del enfoque lineal geno-fenotipo postulando un papel causal, ya sea para los genes o el ambiente de forma aislada, sino por su coparticipación sinérgica en la causa de la psicosis donde el efecto de una está condicionada a la otra (Van Os et al., 2008). La interacción entre genes y  ambiente parece una actitud especialmente adecuada para entender el desarrollo de la psicosis, porque este fenotipo es conocido por estar asociado con riesgos mediados por el ambiente, sin embargo, la gente muestra una considerable heterogeneidad en su respuesta a las exposiciones ambientales.

En el marco de la interacción gen-ambiente, la investigación se centra en los síntomas subclínicos que se pueden remontar a la persistencia previa de síntomas clínicamente relevantes. Por ejemplo, en una proporción sustancial de pacientes con trastorno bipolar, la aparición de la enfermedad puede ser vista como el pobre resultado de un  desarrollo, común y generalmente transitorio, de un  fenotipo bipolar no clínico (Tijssen et al., 2010).

En la esquizofrenia y trastornos psicóticos, la prevalencia media de experiencias psicóticas subclínicas se determinó  alrededor de un 5% y la tasa de incidencia media en torno al 3%. La diferencia entre tasas de prevalencia e incidencia, junto con los datos de los estudios de seguimiento, indican que aproximadamente el 75% de desarrollo ???? de experiencias psicóticas son transitorias y desaparecen con el tiempo. Hay indicios, sin embargo, que la expresión transitoria del desarrollo de la psicosis («la propensión a la psicosis») puede llegar a ser anormal persistente («persistencia») y, posteriormente, clínicamente relevante («deterioro»), en función del grado de riesgo ambiental, al que la persona es  adicionalmente expuesta (Van Os et al., 2009; Domínguez et al., 2009).  De acuerdo con el modelo de la propensión a la psicosis – persistencia – deterioro, los factores genéticos de fondo impactan sobre una amplia distribución de la población y expresiones transitorias de la psicosis durante el desarrollo. Por lo tanto, mal pronóstico, en términos de persistencia y la necesidad clínica, se puede predecir mediante la interacción con la exposición ambiental del riesgo genético.

Factores de riesgo ambiental

Según las conclusiones de la investigación epidemiológica, las tasas de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos muestran una notable influencia de un espectro de factores de riesgo ambiental con un impacto significativo sobre los niños y adolescentes que crecen en las sociedades europeas.

• Área urbana
  Crecer en una zona urbana se ha demostrado que está asociado con un mayor riesgo de desarrollar trastorno psicóticos en la edad adulta (al Spauwen et al., 2004). Para los niños que crecen en las grandes ciudades hay más del doble de riesgo en comparación con los niños en el medio rural se ha demostrado, independientemente de otros factores de riesgo. Según los últimos resultados de la investigación hasta el 25% de todos los casos de esquizofrenia se puede atribuir a este efecto.
• Migración
  La migración presenta un desafío cada vez mayor a los países europeos. En las poblaciones de inmigrantes el riesgo de desarrollar trastornos psicóticos es mucho mayor comparado con el riesgo, tanto en el país anfitrión y el país de origen. Estos resultados apuntan a un efecto significativo asociado con la interacción social, a menudo problemática entre los migrantes y las poblaciones mayoritarias.
• Consumo de cannabis
  Además del alcohol, el cannabis es la droga más consumida en Europa.  Aunque sus efectos eran considerados inofensivos en comparación con otras drogas hasta hace poco, muchos estudios han demostrado que el consumo de cannabis, en particular el uso intensivo durante la adolescencia, aumenta el riesgo de trastornos psicóticos como la esquizofrenia.
• Victimización de la infancia
  En los países europeos menos el 15% de la población son víctimas de abusos significativos, negligencia o abuso en la infancia. La evidencia de la investigación epidemiológica que apunta a un vínculo entre los traumas infantiles y los trastornos psicóticos es muy consistente al mostrar fuertes efectos sobre la vulnerabilidad de la enfermedad.

Medición de la vulnerabilidad de la esquizofrenia causada por la interacción genético-ambiental

Teniendo en cuenta la interacción genético-ambiental subyacente a la esquizofrenia y  trastornos psicóticos relacionados, el enfoque más prometedor para dilucidar las causas de la esquizofrenia es centrarse en los genes y el entorno en el mismo proyecto de investigación. El estudio de la interacción entre genes y ambiente es un ejercicio multidisciplinario que implica epidemiología, psicología, psiquiatría, neurología, neuroimagen, farmacología, bioestadística, y  genética. Sin embargo, ha resultado muy difícil reunir a estas disciplinas. Ahora por primera vez en la Unión Europea una estrategia racional de  colaboración en la investigación  ha sido diseñada con un proyecto único, en gran escala, cuyo objetivo es desentrañar las causas de la esquizofrenia y los trastornos psicóticos (proyecto de la UE-en el IEG, véase más adelante).

El proyecto de la UE-IEG

Este proyecto multidisciplinario, con más de 7500 pacientes y sus familias procedentes de 15 países, es el mayor esfuerzo hasta la fecha para encontrar las interacciones genético-ambientales de riesgo subyacentes en la  esquizofrenia. Está diseñado para enfocarse en los efectos de las interacciones genético-ambientales sobre las vías del cerebro y la vulnerabilidad psicológica, y  esclarecer como las sutiles, pero medibles expresiones conductales de la vulnerabilidad en el trastorno psicótico están mediadas por las vías cerebrales y psicológicas. Una investigación de seguimiento en el proyecto se espera para establecer por qué, en algunos individuos, la expresión de la vulnerabilidad nunca progresará a una enfermedad manifiesta, mientras que en otros, la esquizofrenia se manifiesta en la expresión clínica.

Experiencias  psicopatológicas muestran características esenciales tales como la variabilidad en el tiempo y los patrones dinámicos de la reactividad al  ambiente que tienen que ser establecidos para una mejor comprensión de sus mecanismos subyacentes. La expresión de vulnerabilidad del comportamiento, ocasionada por las interacciones genético-ambientales, se capta mejor en las alteraciones sutiles en el estado de ánimo, la percepción, la voluntad y el pensamiento en respuesta a factores estresantes de menor importancia en el Transcurso de la vida cotidiana. Dado que hasta la fecha no existen herramientas de control adecuadas para estas alteraciones, las empresas europeas y la creación de   «start-ups» en el proyecto de la UE-IEG desarrollarán nuevas tecnologías que permitan una evaluación adecuada.

Hoy en día un dispositivo prototipo (PSYMATE) se ha diseñado, que puede ser portado durante el día para la entrada de datos fácilmente, en cuanto al estado mental, el contexto y las actividades en los momentos al azar en la corriente de consciencia. Este nuevo método permitirá a los clínicos  la captura de la película «en lugar de una» instantánea «de la realidad de la vida cotidiana de los pacientes, alimentando nuevas investigaciones sobre los genes y medio ambiente , la experiencia interacción psicopatología subyacente y su tratamiento (Myin-Germeys et al., 2009 ).

Implicaciones clínicas

Dada la evidencia de los efectos perjudiciales de las grandes ciudades sobre la salud mental y una amplia gama de trastornos somáticos, el impacto de la creciente urbanización y otros factores de riesgo ambientales en los países europeos (por ejemplo, la migración) deben tener prioridad en la investigación científica.

Dado que los factores genéticos de impacto en un lugar común, la expresión transitoria de la psicosis durante el desarrollo, mal pronóstico en cuanto a la necesidad clínica se puede predecir mediante la interacción con la exposición ambiental de riesgo genético.

El desarrollo actual de herramientas que permiten la medición real de la vulnerabilidad causada por la interacción genético-ambiental permitirá a los médicos supervisar, y modificar en su caso, la vulnerabilidad a nivel de comportamiento.

Las conclusiones del proyecto UE-IEG son prometedores en lo que respecta a la prevención de transición de la psicosis subclínica a enfermedad manifiesta.

Conclusión

Hasta hace poco, los investigadores encontraron que era difícil dar a conocer las causas de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. 100 años después de la definición moderna de la esquizofrenia, la investigación está comenzando a comprender los mecanismos biológicos que subyacen a los síntomas de ésta, la más misterioso de los trastornos mentales y los factores psicosociales que moderan su expresión.

Los resultados recientes de investigación en psiquiatría indican que los genes pueden influir en la mayoría de los trastornos indirectamente, a través de su impacto en las vías fisiológicas,  trabaja mediante el aumento de la probabilidad de desarrollar un trastorno psiquiátrico, y no como causa directa del trastorno en sí (Van Os et al. , 2008).

Una proporción significativa de trastorno psicótico puede ser entendido como el resultado poco frecuente de un fenotipo de desarrollo común caracterizada por la persistencia de las experiencias psicóticas subclínicas detectables.

El actual modelo de interacción genético-ambiental está favoreciendo enfoques prometedores para entender los síntomas de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos y mejorar el tratamiento.

Referencias

Dominguez MD, Wichers M, Lieb R, et al. Evidence that onset of clinical psychosis is an outcome of progressively more persistent subclinical psychotic experiences: an 8-year cohort study. Schizophr Bull 2009; May 21 (Epub ahead of print)

Myin-Germeys I, Oorschot M, Collip D, et al. Experience sampling research in psychopathology: opening the black box of daily life. Psychol Med 2009;39:1533-1547

Spauwen J, Krabbendam L, Lieb R, et al. Does urbanicity shift the population expression of psychosis? J Psychiatr Res 2004;38:613-618

Tijssen MJ, van Os J, Wittchen HU, et al. Prediction of transition from common adolescent bipolar experiences to bipolar disorder: 10-year study. Br J Psychiatry 2010;196:102-108

Van Os J, Rutten BP, Poulton R. Gene-environment interactions in schizophrenia: review of epidemiological findings and future directions. Schizophrenia Bulletin 2008;34:1066-1082

Van Os J, Linscott RJ, Myin-Germeyrs I, et al. A systematic review and meta-analysis of the psychosis continuum: evidence for a psychosis proneness-persistence-impairment model of psychotic disorder. Psychol Med 2009;39:179-195

Van Os J, Kapur S. Schizophrenia. Lancet 2009;374:635-645

Fuente: EurekAlert!